Plecy

Formularz zapisu dziecka do Poradni

UWAGA! Zgłoszenie dziecka przez formularz nie powoduje automatycznego zarezerwowania terminu. Proszę czekać na kontakt i potwierdzenie ze strony placówki.

    Imię i nazwisko rodzica:

    E-mail:

    Telefon:

    Imię i nazwisko dziecka:

    Wiek dziecka:

    Szkoła/Przedszkole:

    Rodzaj badania:

    Temat: Zapis dziecka do Poradni

    Treść wiadomości:

    Skip to content